¿A qué huele?

En referencia al primer Congreso Internacional de Rehabilitación Holística del Daño Cerebral Adquirido: Desafíos actuales y futuros que tuvo lugar los días 15 y 16 de Noviembre en Madrid; me gustaría dedicar la presente entrada a una de las ponencias que se impartieron desde la Terapia Ocupacional.

Dicha ponencia fue llevaba a cabo por Cristina Gómez Calero. Terapeuta Ocupacional y profesora en la Universidad Rey Juan Carlos.

El título de la misma lleva el nombre de: LA REHABILITACIÓN DE LA ANOSMIA.

El hecho de plasmar algo tan valioso como es la investigación de un profesional conlleva cierta responsabilidad y me ha impulsado a investigar yo también; no sólo para ahondar en todo lo que ella nos comentó, que evidentemente es un resumen de la enorme dedicación que lleva detrás, sino también, como profesional, para profundizar en el tema; ya que considero que para poder enseñar algo, primeramente uno tiene que interiorizarlo y comprenderlo.

El olfato es uno de los sentidos que más utilizamos y que menos cuidamos. Nos sirve para relacionarnos con el medio. Todos los sentidos, lógicamente, son importantes para poder llevar una vida plena, pero el olfato además ejerce una acción de vigilancia ya que vela por nuestra seguridad: nos avisa si hay un escape de gas, si existen productos nocivos-tóxicos en el ambiente o si tenemos un alimento en mal estado. Al mismo tiempo, el olfato nos enamora a través de olores como el perfume de las flores, una buena comida o un buen vino. Aún así, hay un aspecto fundamental en el olfato y es que nos evoca recuerdos. Todos podemos sentir recuerdos al oler una determinada marca de jabón o al oler un pan recién horneado.

No obstante, la gran especialización del sentido del olfato es la estrecha relación que tiene con las emociones, los sentimientos, los impulsos, los instintos, etc. Los olores son capaces de activar todas las regiones emocionales del cerebro; esto es debido a la interconexión de las regiones cerebrales implicadas en el procesamiento de ambas sensaciones, siendo el sistema límbico -y en especial la amígdala- el centro integrador por excelencia.

El órgano receptor del olfato es la nariz; ¿Cómo percibimos los olores?

El sistema olfatorio es único entre los sistemas sensoriales por varios motivos, el principal de ellos es que no hace su primer relevo sináptico en el tálamo, ya que sus vías predominantes ipsilaterales, proyectan desde el bulbo olfatorio hasta las estructuras más antiguas del córtex cerebral antes de alcanzar el tálamo y el neocórtex.

Los receptores olfatorios se encuentran localizados en el epitelio olfatorio de la cavidad nasal y son los encargados de transportar la información olfativa actuando como quimiorreceptores. 

Existen tres tipo de células olfatorias:

• Células basales
• Células de sostén
• Células olfativas 

Éstas últimas contienen filamentos sensoriales (cilios) que se encargan de transformar las señales químicas procedentes de las sustancias volátiles en respuestas eléctricas. Sus axones no mielinizados atraviesan la lámina cribosa del etmoides y terminas en neuronas de proyección e interneuronas del bulbo olfatorio, que constituyen la primera estructura del relevo de este sistema. Posteriormente, las neuronas del bulbo olfatorio se dirigen al núcleo del rinencéfalo, localizado en la corteza piriforme o corteza primaria (segundo relevo de la vía), en la porción medial del lóbulo temporal; esta región presenta numerosas conexiones dopaminérgicas con las estructuras estrionígricas y, junto con la ínsula, el claustro y otras estructuras relacionadas, constituyen las áreas de integración de la información olfatoria.

Una pequeña proyección de las fibras de la corteza piriforme (las relacionadas con los procesos emocionales y de memoria) se dirigen al sistema límbico (corteza entorrinal, complejo periamigdalino e hipocampo), surgiendo desde estas regiones, un gran número de interconexiones hacia otras áreas cerebrales como el núcleo dorsomedial del tálamo, el hipotálamo, la corteza orbitofrontal y la región dorsolateral de los lóbulos frontales.

• La corteza olfatoria primaria o piriforme es aquella que nos da las eferencias sensitivas olfatorias. 
• La corteza olfatoria secundaria o entorrrinal es la encargada de interpretar esas eferencias recogidas por la anterior corteza. 
• La corteza olfatoria terciaria u orbitofrontal es la que modula toda esa información y le da un significado.

En definitiva, el cerebro, actúa como un todo.

                                           

¿Qué relación tiene el gusto y el olfato?

Los sentidos del olfato y el gusto exploran el medio químico que nos rodea.

Cuando hablamos del gusto que nos provoca una comida, nos estamos refiriendo a una compleja experiencia sensitiva, plagada de matices, que denominamos sabor.

La percepción global del sabor es una combinación de datos olfativos, gustativos, y somatosensoriales que encontramos en los alimentos y la bebida.

• El sentido del olfato detecta las fragancias como el resultado de la percepción de sustancias olorosas presentes en el ambiente en forma de aerosol.
• El sentido del gusto es la sensación suscitada por la estimulación química de receptores gustativos que encontramos en la cavidad orofaríngea.
• El sistema somatosensorial se encarga de detectar componentes irritantes (p .ej. el picante).

 El olfato y el gusto actúan conjuntamente; ejerciendo el papel de "porteros" cuya función es:

1. Identificar lo que el cuerpo necesita para sobrevivir y que entonces debe ser consumido.
2. Detectar aquello que podría hacerle daño al organismo y que, por tanto, debe ser rechazado.

En esta función de guardián colabora el componente afectivo o emocional del gusto y el olfato, pues lo que nos hace daño suele oler o saber mal y las cosas buenas huelen o saben bien. 

En lo que se refiere al gusto, nuestra nariz es más importante que nuestra lengua. El 75% de lo que creemos que es gusto, en realidad es olfato.

Adjunto el siguiente enlace sobre una clara demostración de la relación existente entre el gusto y el olfato.

Imaginemos por un momento...un mundo sin olor...sin percibir el aroma del café por las mañanas, de las flores o el césped recién cortado; la ropa limpia, la comida o el olor reconfortante de nuestros seres queridos...Bienvenidos al mundo de la ANOSMIA.

Anosmia tras Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

La anosmia en una secuela frecuente después de una lesión cerebral traumática (66,8 %). Tras producirse el bamboleo del cerebro; el sistema nervioso central (SNC) sufre el mecanismo de "cizallamiento" al chocar sobre sus estructuras, y ésto produce la rotura del nervio olfatorio cuando pasa por la lámina cribiforme.

Si existe una pérdida de olfato debido a la anosmia o hay una disminución del mismo, la calidad del usuario se ve directamente afectada, y por tanto sus actividades de la vida diaria; ya que presentará dificultades ante las señales de peligro como un escape de gas o ante productos tóxicos; del mismo modo, repercutirá en sus relaciones sociales, en su alimentación y lo que es más importante aún, en sus emociones y recuerdos.

Cuando existe una alteración del olfato, no sólo afecta a nivel periférico, sino que también podríamos hablar de discapacidad en función del desempeño de las actividades de la vida diaria de la persona.

Rehabilitación de la ANOSMIA

La rehabilitación después de un daño cerebral existe y es necesaria.

Gracias a la capacidad de las neuronas intactas de asumir el papel de aquellas que han sido dañadas.

Hablamos de la plasticidad de las neuronas; ya que son éstas las que se adaptan y reorganizan para compensar los efectos producidos por la lesión.

"Podremos solucionar cualquier tipo de problema cerebral gracias a las células madre" (G. Verdugo)

Hasta hace poco tiempo se consideraba que la creación de nuevas neuronas después del nacimiento era un fenómeno que ocurría en algunos vertebrados pero no en la especie humana. Desde hace unos años se confirma que en nuestro cerebro no sólo hay células madre sino que también hay neurogénesis; producción de nuevas neuronas.

Partimos de una masa de neuronas, que hay que modelar. Las herramientas las tenemos, pero hay que despertarlas y ponerlas a trabajar correctamente para que el usuario recupere su funcionalidad, y ese es el objetivo de la Neurorrehabilitación.

Para el tratamiento es importante previamente hacer una valoración del olfato que se realizará entre todo el equipo interdisciplinar. Me atrevería a incluir a la familia/cuidador principal en el propio equipo terapeútico; grandes olvidados en el proceso de rehabilitador cuando deberían ser uno de nuestros objetivos el formarles, informarles y asistirles.

Para la evaluación se utilizan test estandarizados como el Test de Connecticut abreviado (CCCRC); pruebas como la Resonancia Magnética Funcional (RMF) con el uso del olfatómetro para saber dónde y cuándo está llegando la información. Otro aspecto que nos permite registrar la RMF es la tractografía para poder comprobar cómo se organizan las redes neuronales en el usuario respecto al olfato.

INTERVENCIÓN EN LA ANOSMIA DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

•  EVALUACIÓN:

Para trabajar con el usuario debemos previamente evaluar si la anosmia limita la actividad ocupacional del paciente o va restringiendo su participación en la comunidad; además, es importante valorar si el usuario puede beneficiarse o no de nuestro servicio.

El objetivo que buscamos es conocer hasta qué punto esta pérdida de olfato influye en la vida del usuario, es decir, si existe una disfunción ocupacional en relación al desempeño de las actividades de la vida diaria.

La Terapia Ocupacional concibe al ser humano desde un punto de vista holístico. Se entiende al ser como un ente global, es decir, como un ser complejo y único. Es por ello que a la hora de la planificación del tratamiento no podemos aislar lo funcional del resto de realidades que conforman al usuario, en un entorno  con el que interactúa.

Por otro lado, la Terapia Ocupacional, cree firmemente en la idea de que el hombre es un ser creativo cuyo desarrollo está influido por la utilización de la actividad con propósito: ocupación; ya que la mayoría de la horas de vigilia se emplean en cuidados personales, trabajo y juego; las llamadas áreas de ocupación.

Dicho ésto, la evaluación se basa en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, conocida como CIF, que determina justamente el equilibrio existente entre esas tres grandes áreas de ocupación:

En Terapia Ocupacional defendemos el carácter terapéutico de las actividades, dado que la ocupación es fundamental para la adaptación humana y por tanto, su ausencia o interrupción después de la lesión es una amenaza para esa adaptación; para la salud.

Al mismo tiempo nos ayudaremos de:

- Entrevista para recoger toda la información posible del paciente. Para el terapeuta el comprender la historia personal y situación de cada persona es un aspecto fundamental para la planificación e implementación de una intervención exitosa.

- Cuestionario ocupacional en el cual el usuario realiza un registro de las actividades que desempeña cada día y en él tiene que valorarlas en términos de satisfacción e importancia o relevancia. Por ejemplo, si yo soy incapaz de oler nada, la comida es uno de los momentos más importantes puesto que me aporta todo lo que necesito; pero debido a la alteración del olfato y como hemos comentado anteriormente, del gusto; mi satisfacción va a ser nula y sería muy probable que esa falta de sensaciones me quitase las ganas de comer.

- Valoración Canadiense del Desempeño Ocupacional (COPM) que sirve para identificar, nombrar, validar y priorizar las áreas de preocupación en el rendimiento ocupacional del paciente, centradas en sus necesidades, por lo que además favorece la adherencia al tratamiento.

• PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

Teniendo en cuenta los datos de la valoración anterior, las características cognitivas del paciente (procesos neuropsicológicos que tiene conservados/alterados), las preferencias y quejas subjetivas del  usuario, su capacidad de aprendizaje y las adaptaciones necesarias del entorno para mejorar su calidad de vida.

El resumen del plan sería:

CREAR UNA IMPRESIÓN OLFATORIA -> QUE LLEVE AL PACIENTE A UNA INTERPRETACIÓN -> QUE DE LUGAR A UN SIGNIFICADO
1. Sensibilidad ante un olor
2. Discriminación entre dos olores (si son iguales o no)
3. Identificación (reconocer con cuál de los estímulos se está trabajando)

• INTERVENCIÓN:

El daño cerebral no es una enfermedad, sino un proceso; y como tal, requiere aprendizaje.

A parte del tiempo que trabaje en el departamento de Terapia Ocupacional (que suele ser una vez por semana), la realidad está en el hogar del usuario; puesto que es ahí donde hay que hacer hincapié para que  realice las actividades. 

La intervención se basa en el Modelo de Ocupación Humana (MOHO) de G. Kielhofner, ya que ofrece una visión amplia e integradora de la ocupación humana; que considera que las personas son conceptualizadas como seres formados por tres componentes: volición, habituación y ejecución.

Las personas con anosmia, suelen verse afectadas dichas esferas:

1. Sistema de VOLICIÓN:
- Disminución de la causalidad personal: 

Cambios en la creencia que tienen acerca de sus habilidades. Existe una pérdida real de habilidades. La percepción del sujeto puede variar entre: creer que no cuenta con ninguna habilidad (centrándose únicamente en el déficit y no en el potencial) o tener una percepción no adecuada de sus capacidades, lo que ocurre en personas con anosognosia. 

Todo esto hace que la persona cuando tiene que iniciar, plantear y elegir, anticipe un fracaso y modifique claramente su comportamiento (no participar, abandonar actividad…)

- Cambios en su sistema de valores:
Muestran estándares de ejecución personales muy exigentes: para ellos el resultado de la actividad  pierde su valor al no poder realizarlo de la misma manera que antes.

- Modificación de intereses:
Los intereses que presentan suelen estar relacionados con experiencias pasadas. El terapeuta debe dar a la persona la oportunidad de explorar y acompañarle en el proceso de búsqueda de nuevos intereses.

Es frecuente un cambio brusco en el patrón de ocupaciones placenteras en las que la persona participa. Poseen mucho más tiempo para dedicarlo al ocio, principalmente individual ya que suelen abandonar actividades de ocio colectivo por diversos motivos como la pérdida de relaciones sociales.

Dentro de este sistema, por tanto, se buscan olores que al paciente le gustaría volver a percibir.

2. Sistema de HABITUACIÓN:
-  Cambios en los roles desempeñados: 

La mayoría presentan un sentimiento de pérdida o cambio en la forma de desempeñar roles productivos más significativos y valorados (trabajador, padre/madre, aficionado…). A su vez muchos de ellos adquieren roles nuevos de carácter más pasivo (discapacitado, receptor de cuidados…). Esto puede desembocar en una ruptura del equilibrio entre los roles que la persona posee. El entorno asume esos roles realizados hasta ese momento por el paciente y exige o espera un nivel más bajo de participación en funciones y obligaciones propias de cada rol. De este modo, la persona sufre un importante cambio en la percepción de sus expectativas internalizadas (que esperan los demás de mí).

-  Percepción de rutinas insatisfactorias y desequilibradas: 

En líneas generales suelen describir su rutina como no satisfactoria y se observa poco equilibrio en la misma (ausencia de actividades productivas, mucho tiempo dedicado al descanso, tiempo de ocio sin saber que hacer, etc.). Solo el hecho de acudir a un centro facilita que presenten una rutina algo más

estructurada.

Es frecuente la aparición de conductas de rigidez mental que se manifestarán en la falta de flexibilidad en su rutina diaria.

3. Sistema de EJECUCIÓN:

Utilizando la terminología de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA) lo denominamos componentes del desempeño. Sobre estos es necesario intervenir a nivel individual utilizando distintas técnicas para obtener mejoras en el desempeño en las diferentes áreas ocupacionales.

Es básico que las actividades, técnicas o ejercicios que se propongan en el tratamiento con los pacientes tengan un significado para ellos; buscamos siempre su motivación, por tanto, en el caso de la anosmia, trabajaremos con olores significativos.

Las técnicas que se utilizan son:

- "Reflejo de Orientación" descrito por Sokolov; que son aquellas reacciones psico-fisiológicas provocadas por estímulos novedosos o significativos; y como las personas con anosmia no tienen ningún reflejo de orientación ni ninguna respuesta de orientación lo que tenemos que hacer es provocarla.

Por ejemplo: si nos encontramos en una sala llena de gente y de repente entra un camarero con una bandeja con vasos de café y resulta que a muchos de nosotros nos gusta mucho, el café, sería un estímulo significativo; para las personas con anosmia sería un estímulo novedoso puesto que no detectan nada.

Una respuesta de orientación en el ejemplo expuesto sería quedarnos mirando al camarero ya que el café es un estímulo significativo (aumenta nuestra atención puesto que nos gusta); ésto produce el reflejo de orientación porque el órgano (nariz) se dirige al estímulo (café). Al seguir dicho estímulo somos más conscientes, y por lo tanto, procesamos mejor la información que nos llega al cerebro.

Cuando se produce varias veces hablamos del proceso de habituación donde desaparece el reflejo de orientación porque ya no llama nuestra atención al habernos acostumbrado.

De cara a la aplicación de la técnica con las personas con anosmia, provocamos ese reflejo de orientación y después habituamos al paciente al olor para que desaparezca y lo integre en su cerebro.

Para que el paciente no se habitúe aumentamos la frecuencia de la respuesta al estímulo sensibilizándolo con otro olor; provocamos un reflejo de orientación a otro estímulo novedoso (p. ej. limón); progresivamente vamos alterando. (SENSIBILIZACIÓN ANTE UN OLOR).

- "Teoría Neurocognitia y Método Perfetti" para trabajar la DISCRIMINACIÓN DE OLORES: permite al usuario entrar en relación con el mundo externo, construir informaciones relativas a la interacción, recoger las experiencias realizadas y utilizarlas en otras ocasiones.

La hipótesis perceptiva que forma la base de la teoría cognoscitiva de Perfetti supone que la activación de las funciones cognitivas puede determinar el perfeccionamiento de la propia capacidad de relacionarse del individuo. Además se tienen en cuenta los recuerdos olfativos de las sensaciones que ha tenido y se añade una imagen mental de ese olor, para que al usuario le ayude al asociarlo.

Por ejemplo: el usuario asocia el olor, de lo que nosotros le decimos que es café, a su recuerdo olfativo del mismo y a la imagen mental de la taza con café.

Trabajamos al mismo tiempo memoria y la discriminación de olores que vamos exponiendo al paciente al tener que identificar cuál es el que le estamos poniendo. Se le irán recordando cuáles son los olores trabajados, para que genere esa hipótesis perceptiva. Siempre le diremos cuándo le ponemos un estímulo y cuándo no para que focalice la atención.

- "Condicionamiento Clásico": se aplica sobre las sensaciones del propio cuerpo. Nuestro objetivo va a ir dirigido a evitar peligros puesto que estos pacientes presentan alteraciones en la acción de vigilancia del olfato frente a situaciones de riesgo por lo que es importante condicionarlo. 

Se enseña al usuario que determinados olores provocan reacciones en el organismo.

Por ejemplo: utilizando el limón se le explica al paciente que tiene que salivar; de forma inconsciente lo incorpora hasta que se automatiza. Después, cuando le ponemos otro estímulo que sabe que también es comida, saliva. 

Por otro lado se condicionan repuestas de rechazo-peligro y respuestas por categorías (picante, aceitoso, dulce, floral, alimentos, malos olores...) para que pueda identificarlos en su día a día.

- "Aprendizaje por exploración": como ya hemos mencionado en varias ocasiones; en Terapia Ocupacional buscamos que las personas recuperen la máxima vuelta a la normalidad en las actividades de la vida diaria; es decir, que sean capaces de identificar los olores independientemente de la distancia que haya al estímulo.

Por ejemplo: se le coloca al paciente un estímulo a una distancia prucendial de la que se encuentra y tiene que realizar un rastreo exploratorio hasta llegar éste. Una vez que lo localiza tiene que decirnos qué es.

Se puede trabajar el aprendizaje también de diferentes formas para ampliar el campo olfativo: 

> En línea media: sin que el usuario mueva la cabeza. Se irá aumentando la distancia a medida que el paciente vaya mejorando.

>  Ambiental en un lugar: se le dirá al paciente que el estímulo está situado en un lugar de la mesa y tiene que ir, hacer una exploración e identificarlo.

> Ambiental en dos lugares: se le pedirá al paciente que llegue al estímulo que se encuentra en una de las dos mesas que hay en la habitación; tiene que averiguar en cuál e identificar el olor.

> Reconocimiento simultáneo de olores: en nuestra día a día percibimos un conjunto de olores, no uno solo, por lo que es importante entrenar este aspecto. Se le irán poniendo varios olores y tiene que ir diciendo cuál es cuál (dos estímulos, tres estímulos..)

> Reconocimiento simultáneo espacial con rastreo: cómo están colocados los estímulos olfativos (línea, triángulo, círculo...)

> Reconocimiento de olores en el mismo lado o en lados contrarios de la cabeza.

Las técnicas propuestas irán graduándose a medida que el paciente vaya mejorando y vaya adquiriendo ese aprendizaje del que hablábamos al principio; de acuerdo con el equipo interdisciplinar.

Es muy importante que los usuarios hagan un registro de sus emociones a lo largo de la intervención; porque muchas veces tienen olores espontáneos y es conveniente saberlo, ya no sólo de cara a nosotros, sino de cara al propio paciente ya que es una motivación y una clara muestra de que la intervención se está llevando a cabo positivamente. 

En el caso contrario, en el que no se vean mejoras en el paciente, el Terapeuta Ocupacional es el encargado de decidir qué adaptaciones en el entorno o qué productos de apoyo son necesarios para cada uno.

Todas las personas pueden y tienen el derecho a vivir una vida independiente y con calidad indistintamente del grado de discapacidad que tengan.

Con el vídeo que os pongo a continuación concluyo esta entrada a la que gustosamente le he dedicado bastante tiempo y que espero que disfrutéis.

Bibliografía:

1. Álvares-Buylla, A. and García Verdúgo, JM,. "Neurogénesis In Adult Subventricular Zone Ref. J. Neurosciencie rew. 22: 629-634 (2002)
2. Willard&Spackman, Terapia Ocupacional. 10ª edicion
3. Kielhofner, G. (2004). Terapia Ocupacional. Modelo de la Ocupación Humana. Teoría y aplicación, 3ª ed. Buenos Aires. Ed: Panamericana.