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miércoles, 8 de mayo de 2013

MOVIMIENTO ORIENTADO A TAREAS


En la rehabilitación del Ictus existe el enfoque denominado "MOVIMIENTO ORIENTADO A TAREAS".

Según J.Carr y R.Shepherd (1984), el objetivo del tratamiento debe ser un reaprendizaje orientado a tareas especificas, es decir, enseñar al paciente estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento útil funcionalmente. El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que practica. Consideran al paciente un participante activo en su recuperación. En vez de tratarle, el objetivo es entrenarle

- Recomiendan forzar la utilización del lado parético evitando el desarrollo de estrategias compensadoras inadecuadas. 

- Proponen que los métodos de tratamiento deben ser similares a los que se han demostrado eficaces para adquirir una nueva habilidad en personas sanas. 

- El terapeuta ha de tener en cuenta la biomecánica del movimiento, las características de los músculos implicados en la acción, el contexto ambiental en el que se desarrolla y la naturaleza de los déficit asociados.

- Se modifica el ambiente si es necesario.

- El programa de aprendizaje motor utiliza 5 estrategias para enseñar y motivar al paciente:
  1. Instrucciones verbales simples y claras, asociadas si es necesario, a comunicación no verbal. 
  2. Demostraciones visuales de como realizar la tarea. 
  3. Guía manual pero evitando ayudas innecesarias y disminuyendo progresivamente el nivel de supervisión hasta lograr la práctica independiente. 
  4. Refuerzo y feedback positivo cuando la acción se realiza correctamente. 
  5. Práctica repetitiva.
El movimiento basado en la tareas no intenta normalizar el movimiento o normalizar el tono muscular (como los métodos neuromusculares) sino poner en acción todas las habilidades cognitivas, psicológicas, sensitivas y motoras del paciente y de su entorno físico cultural y socioeconómico. Después de la lesión cerebral no se produciría una dirección por centros neurológicos más primitivos, sino que existiría un intento real de compensación de las unidades operativas para realizar una tarea con un objetivo preciso. El terapeuta se esfuerza en favorecer, con los recursos disponibles, una estrategia motora dirigida a una actividad funcional y motivadora para el paciente.

No utilizan nunca técnicas compensatorias con las extremidades sanas, y el equilibrio es entrenado siempre como parte de las actividades funcionales diarias, enfatizando en que todas las condiciones exteriores o del entorno deben ser muy variadas para estimular la rápida adaptación del paciente a circunstancias cambiantes.

En la actualidad este enfoque intenta superar el concepto de organización jerárquica del SNC y explica el control de todas las conductas motoras gracias a un sistema complicado de interacciones en el que existiría un control multisistémico, ejerciendo influencias en paralelo, con vistas a realizar una tarea específica. Es decir, no sólo sería el SNC, sino también otros sistemas como el musculoesquelético y el ambiente exterior los que influirían en la conducta motriz y por lo tanto deben ser tenidos en cuenta en el tratamiento. También se intenta asociar a esta idea de organización multisistémica, los modernos conceptos sobre la teoría del aprendizaje. Se cuestiona la afirmación de "cuanto más entrenamiento mejor" y se establece que el entrenamiento es beneficioso si produce un cambio provechoso dirigido a un fin funcional que disminuya alguna de las discapacidades que presenta el paciente con hemiplejia. En el aprendizaje o adquisición de una determinada conducta motora se suceden dos fases. En la primera o cognitiva el paciente toma conciencia de dicha conducta y valora las posibilidades de cómo lograrla, ayudado por los comandos verbales del terapeuta, quien puede además introducir variaciones en el entorno para facilitar dicha conducta. Después vendrá la fase de perfeccionamiento que terminará en la automatización de los gestos entrenados y finalmente la inclusión de esas conductas en gestos funcionales más complejos, en un entorno lo más parecido posible a las situaciones reales cotidianas.

Se enfatiza la importancia de los sistemas de retrocontrol, distinguiendo el sistema de retroalimentación interno, proveniente de la actividad motora (información visual, auditiva, vestibular, propioceptiva y cutánea), que son previos a la conducta motora, y la acompaña de instante en instante, a lo largo de su ejecución; y la retroalimentación externa, verbal o no, que informa al paciente del resultado de la conducta motora relacionado con un objetivo previamente definido, donde juega un papel capital el terapeuta. Se desconoce cuándo el terapeuta debe dar esa información verbal o gestual, después de terminada la tarea (inmediatamente después o dejando lapsos de duración indeterminada), pero parece preferirse la existencia de un pequeño retraso desde la finalización del ejercicio concreto, para que el paciente pueda establecer mejor la conciencia de error o acierto y comparar entre la información intrínseca y la extrínseca.

[Desde mi humilde punto de vista, considero que no hay ningún modelo mejor ni peor que otro; cada persona necesita su tratamiento. Independientemente de lo que le funcione al compañero de al lado. Lo ideal es adaptar las diferentes técnicas que existen a las necesidades de cada uno].

Bibliografía:

1. Carr, J. - Shepherd, R. (2004). Rehabilitación de pacientes en el Ictus. 1ª ed. Ed: Elsevier

5 comentarios:

  1. Una entrada excepecional María. A mi entender, éstas son pautas esenciales en cuanto a neurorrheabilitación se refiere, y los profesionales deben trabajar con esa misma base que planteas. Sí es cierto que existen cantidad de conceptos o métodos en neuro, pero todos se sustentan con los criterios mencionados del movimiento y sobretodo de la funcionalidad, por eso de la importancia relación (por ejemplo) entre fisioterapeuta y terapeuta ocupacional.
    Quizá eche de menos el sistema nervioso periférico, que día a día me voy cuenta de su importancia (lo mismo que otros sistemas como el musculo-esquelético) en el cual la terapia manual cobra especial importancia para desarrollar toda esa funcionalidad que comentas y posterior aprendizaje. Vamos poco a poco aprendiendo, y eso nuestros pacientes lo agradecen

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  2. Totalmente de acuerdo en tu anotación María, lo ideal es conocer todas las técnicas posibles y luego usar la más adecuada. No creo que ninguna tenga la receta total...

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  3. Efectivamente, a mi entender nombras varios puntos clave en los que se debe basar cualquier tratamiento de neurorrehabilitación, ya sea de terapia ocupacional o de fisioterapia: movimiento funcional + cognición.

    Me hace mucha "gracia" ver que cada vez hay más métodos y conceptos en neuro pero que, como dice David, al final prácticamente todos se basan en lo mismo. Basta con coger un poco de este método, un poco de ese otro y del de más allá, le pongo un nombre y tachán, método nuevo! Es un negocio que cada vez me resulta más penoso. Porque en teoría lo importante es que nuestros pacientes mejoren. Pero lo de facilitar información tampoco, mejor apúntate al curso introductorio y así nos lucramos.

    Conclusión, que coincide con tu reflexión final, es mejor tener cuatro pilares básicos y razonar qué puede funcionar mejor con cada paciente.

    Un saludo! ;)

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  4. Hola,

    Acabo de descubrir tu blog y me ha sorprendido gratamente. Justo estoy ayudando a difundir un vídeo que fomenta las vocaciones (una de ellas es la Terapia Ocupacional), ya que tanto se está hablando últimamente sobre que si hay que estudiar solo carreras con salidas, o con menos paro…cosas que no comparto ya que carreras vocacionales no deben ser truncadas por creencias como esa. Por ello me ha parecido interesante enseñarte este vídeo que te invito a compartir en tus plataformas para apoyar a los estudiantes que quieren estudiar ciertas carreras pero que a veces se les hace difícil porque las notas de corte que exigen son demasiado altas, y que además no se pierda la ilusión de llegar a ser lo que verdaderamente a cada persona le gusta.

    Para cualquier cosa te invito a contactarme en mi twitter @Maru42.

    El link al vídeo es: http://www.youtube.com/watch?v=hh-agBbx_qk

    Un abrazo y enhorabuena por tu blog, lo recomendaré ;)

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  5. Genial entrada Maria, a ver si me pongo al dia que os tengo muy abandonadas en la lectura

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